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Remboursement hors convention

Les médecins ou spécialistes non conventionné peuvent facturer des honoraires bien au delà du tarif de convention de la Sécurité Sociale. Cependant, ces actes ne bénéficieront pas de la même prise en charge par l'organisme obligatoire ou votre mutuelle. Il convient de respecter certaines règles et de comparer les mutuelles santé pour choisir le contrat conforme à vos besoins de remboursement des médecins non conventionné.

médecin libéral

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

La médecine libérale est divisée en trois secteurs, selon la Convention signée entre la Sécurité sociale, l’État et les principaux syndicats de médecins.


La différence entre ces trois secteurs réside, entre autres, dans la plus ou moins grande liberté quant aux honoraires pratiquéspar les médecins.

 

 

 

 

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Quels sont ces secteurs?

 

 

Conventionnés, ils appliquent le tarif conventionnel, c'est-à-dire, le traif fixé en accord avec la Sécurité sociale.


  • =>  Le prix de la consultation d'un généraliste est fixé à 25 €. Le remboursement par la Sécurité sociale correspond à 70 % de cette base , soit 17,50 €. Vous serez crédité de 16,50 €, après les -1 € de forfait.

 

  • =>  Certains médecins se font payer plus de 25 €. La base de remboursement reste inchangée à 25 €.

 

 

Depuis le 1er novembre 2017, deux autres tarifs peuvent être appliqués :


  • => 46 € pour les consultations dires complexes telles que la prise en charge d'une scoliose ou d'un diabète de type 2, les examens obligatoires du nourrisson, la première consultation pour la contraception et la prévention des infections sexuellement transmissibles chez les jeunes filles, etc. Le remboursement par la Sécurité sociale correspond alors à 31,20 €, après déduction du forfait de 1 €.

 

  • => 60 € pour les consultations très complexes, comme l'information des patients par l'oncologue sur leur traitement du cancer, de la maladie d'Alzheimer, le VIH, etc. Le remboursement par la Sécurité sociale correspond alors à 41 €. De plus, 3 consultations par an sont prises en charge, contre une seule auparavant.

 

Par ailleurs, les médecins ont l'autorisation d'appliquer des tarifs différents en cas d'avis ponctuel, notamment dans le cadre du parcours de soins coordonnés. Ces tarifs, revus à la hausse au 1er juin 2018 se montent à :


  • => 50 € pour un médecin correspondant spécialiste de secteur 1, soit un remboursement de 34 € ;

 

  • => 62,50  pour un psychiatre, neuropsychiatre ou neurologue, soit un remboursement de 42,75 €.

 

La part laissée à charge du client, appelée « ticket modérateur », est remboursée par la complémentaire santé ou mutuelle santé du malade, dans la limite des garanties prévues au contrat.

 

A noter: il en est de même pour les consultations de télémédecines dont la pratique se généralise. le tarif et prise en charge sont alignés sur ceux d'une consultation classique (décision du 10 juillet 2018 de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie relative à la liste des actes et prestations pris en charge par l'assurance maladie).

 

 

 

Secteur 2

 

 

Les médecins du secteur 2 sont également conventionnés, mais à honoraires libres.: ils appliquent le tarif conventionnel, mais avec un dépassement d'honoraires autorisé par l'assurance maladie. Par conséquent, les consultations bénéficient d'un remboursement par la Sécurité sociale est identique à celui du secteur 1.

 


De plus, le dépassement d'honoraires peut être pris en charge, en plus du ticket modérateur, par la complémentaire santé ou mutuelle santé du patient, et toujours dans la limite des garanties prévues au contrat.

 

 

 

Secteur 3 


 

Les médecins adhérnets au secteur 3 sont réputés hors convention, autrement dit libre de fixer leurs honoraires à leur guise.


 

On dénombre environ 500 médecins du secteur 3 , essentiellement des spécialistes, qui souvent exercent non seulement à l'hôpital mais aussi en cliniques ou alors en cabinets privés. Bien que leurs honoraires soient libres, le remboursement par le régime de sécurité sociale est basé sur un tarif d'autorité.

 

 


Tarif d'autorité : un remboursement symbolique

 


L’article L. 162-5-10 du Code de la sécurité sociale définit le tarif applicable aux honoraires des médecins non conventionnés, appelé « tarif d'autorité » :

 


« Les honoraires, rémunérations et frais accessoires des médecins qui n’adhèrent pas à la convention nationale des médecins ou qui ne sont pas régis par le règlement mentionné à l’article L. 162-14-2 donnent lieu à remboursement par les organismes d’assurance maladie sur la base d’un tarif d’autorité fixé par arrêté interministériel  ».

 


Ce tarif d’autorité précise la part des honoraires prise en charge par l’Assurance Maladie en ce qui concerne les médecins qui n'ont pas adhéré à la convention. Il est égal à 16 % des tarifs des honoraires conventionnels des actes techniques.

 

A noter que ce pourcentage est à appliquer sur le tarif conventionnel, et non sur les honoraires payés.



 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 



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