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Les remboursements de l'Assurance maladie

 

La branche maladie


La branche maladie de la Sécurité sociale a pour principale mission, la prise en charge des dépenses de santé des assurés malades et garantit l’accès aux soins. Elle  favorise l’accès à la santé des plus démunis grâce à son action sociale et mène également différents programmes de prévention. Elle contribue également au fonctionnement d’établissements médico-sociaux.

Dans la plupart des régimes, la branche maladie gère aussi, lorsqu’ils existent, les risques :

  • Maternité : prise en charge des examens pré et postnataux et octroi d’indemnités journalières pendant le congé de maternité
  • Invalidité : octroi d’une pension lorsque l’assuré présente une invalidité réduisant sa capacité de travail ou de gains dans des proportions déterminées.
  • Décès : paiement d’un capital égal à un multiple de gain journalier de base en cas de décès de l’assuré.

La gestion du risque est également au cœur de la mission de la branche maladie. Elle consiste dans la maîtrise de l’évolution des dépenses tout en améliorant l’état de santé de la population. La maîtrise médicalisée qui permet des gains de productivité dans le système de soins fait partie des outils utilisés.

L’organisation de la branche

La branche maladie est gérée principalement par les trois principaux régimes d’assurance maladie : le régime général (CNAMTS), le régime agricole (MSA) et le Régime social des indépendants (RSI), tous trois regroupés au sein de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie) (Uncam).

Le rôle de l’Uncam est de :

  • Conduire la politique conventionnelle qui détermine les liens entre l’assurance maladie et les professionnels de santé libéraux
  • Définir le champ des prestions admises au remboursement
  • Fixer le taux de prise en charge des soins.

Les prestations versées :

Les prestations en nature :

Elles correspondent au remboursement des frais de santé suivants :

  • Les frais de médecine générale et spécialisée,
  • Les frais de soins et de prothèses dentaires,
  • Les frais pharmaceutiques et d’appareillage,
  • Les frais d’analyses et d’examens de laboratoire,
  • Les frais d’hospitalisation et de traitement lourds dans les établissements de soins, de réadaptation fonctionnelle et de rééducation ou d’éducation professionnelle,
  • Les frais d’examen prénuptial,
  • Les frais afférents aux vaccinations dont la liste est fixée par arrêté,
  • Les frais relatifs aux examens de dépistage effectué dans le cadre de programmes de santé publique,
  • Les frais d’hébergement et de traitement des enfants ou adolescents handicapés dans les établissements d’éducation spéciale et professionnelle,
  • Les frais de transport des malades dans des conditions et limites tenant compte de l’état du malade et du coût du transport.

Pour une prise en charge par l’assurance maladie, les soins et produits doivent remplir deux conditions :

  • Être dispensés par un établissement public ou privé autorisé ou un praticien ou personnel paramédical dûment habilité à exercer,
  • Figurer dans la nomenclature des actes professionnels ou sur la liste des médicaments et produits remboursables.

L’assurance maladie intervient sur la base de tarifs fixés par convention ou d’autorité. Tout dépassement par rapport à ces tarifs est à la charge de l’assuré ou d’une protection complémentaire.

Une participation (ticket modérateur) est laissée à la charge de l’assuré. Elle peut être proportionnelle ou forfaitaire et varier selon les catégories de prestations. Toutefois, cette participation est limitée ou supprimée pour les soins les plus coûteux notamment en cas d’hospitalisation ou lorsque le bénéficiaire a été reconnu atteint d’une affection comportant un traitement prolongé et une thérapeutique particulière coûteuse.

En principe, l’assuré est tenu de faire l’avance des frais, la Sécurité sociale remboursant ensuite à l’assuré. Toutefois, il existe de nombreuses conventions de " tiers-payant " prévoyant le paiement direct pour la caisse au prestataire de service.

Les prestations en espèces :

Elles compensent la perte d’un revenu pour les personnes devant cesser leur activité professionnelle pour raison de santé. Ces revenus de remplacement correspondent :

  • aux indemnités journalières en cas d’arrêt maladie ou durant les congés maternité et paternité à un capital en cas de décès
  • à une pension d’invalidité, lorsque l’assuré présente une invalidité réduisant sa capacité de travail ou de gains dans des proportions déterminées.

Les bénéficiaires

L’assurance maladie reste marquée par son histoire et le régime dont dépend un assuré dépend de son activité professionnelle présente ou passée Toutefois, pour les personnes ne remplissant pas les conditions d’affiliation à un régime sur la base professionnelle mais résidant en France depuis au moins trois mois en situation régulière, il existe une couverture maladie universelle (voir IV).

L’assuré ouvre droit aux prestations en nature de l’assurance maladie et maternité à :

  • Son conjoint, concubin ou pacsé lorsqu’il ne bénéficie pas d’un régime de protection sociale.
  • Les enfants à sa charge ou à la charge de son conjoint, concubin, pacsé jusqu’à 20 ans maximum.
  • Toute personne à la charge effective et permanente de l’assuré ne bénéficiant pas d’un régime de protection sociale.

 

 

 

L'assurance maladie rembourse les frais de santé selon le barème de convention, soit à hauteur de 70% pour les consultations, et 65% pour les médicaments à vignette blanche. Ce qui signifie que les dépassements d’honoraires ne sont pas pris en compte pour le calcul des remboursements.

 

 

      Consultations - actes
Base de remboursement Cas général 
Hospitalisation (à l'hôpital ou en clinique privée conventionnée)  -  80%
Frais d'hospitalisation : frais de séjour, frais de salle d'opération, honoraires des practiciens, auxiliaires médicaux, frais d'analyses et examens de laboratoire relatifs aux soins dispensés pendant le séjour)  -  80%
Soins courants    
Honoraires des médecins généralistes 23 € 70%
Honoraires des médecins spécialistes en secteur 2 honoraires libres 23 € 70%
Honoraires des médecins cardiologues en secteur 2 honoraires libres 45,73 € 70%
Honoraires des médecins neuropsychiatres en secteur 2 honoraires libres 34,30 € 70%
Honoraires des auxiliaires médicaux : infirmièresmasseurs-kinésithérapeutes, orthophonistesorthoptistespédicures-podologues  -  60%
Analyses et examens de laboratoire     
actes de biologie  -  60%
radiologie  -  70%
Médicaments     
Médicaments à vignette blanche  -  65%
Médicaments à vignette bleue  -  35%
Médicaments à vignette orange
  15%
Médicaments reconnus comme irremplaçables  -  100%
Dentaire    
Honoraires des chirurgiens-dentistes spécialistes en traitement 23 € 70%
Traitement d'une carie une face sur incisive pour un adulte 16,87 € 70%
Dévitalisation d'une molaire pour un adulte 81,94 € 70%
Détartrage 28,92 € 70%
Une couronne SPR50 107,50 € 70%
Un Inlay-Core 122,55 € 70%
Un bridge avec 3 élèments 279,50 € 70%
Orthodontie pour un enfant de - de 16 ans (après accord préalable de la CPAM) 193,50€ par semestre pendant 3 ans 100%
Optique    
Honoraires de l'ophtamologue en secteur 2 honoraires libres 23 € 70%
Monture pour un adulte  2,84 € 65%
Monture pour un enfant 30,49 € 65%
Verres pour un adulte de 2,29€ à 24,54€ en fonction du niveau de dioptrie 65%
Verres pour un enfant de 12,04€ à 66,62€ en fonction du niveau de dioptrie 65%
Lentilles acceptées par la sécurité sociale 39,48€ par œil et par an 65%
Autres frais médicaux    
Prothèses auditives pour les personnes de plus de 20 ans 199,71 € 65%
Frais de transport (Taxi, Véhicule Sanitaire Léger)  -  65%
Cure thermale libre    
Honoraires médicaux (forfait de surveillance médicale, pratiques médicales complémentaires)  -  70%
Frais d'hydrothérapie  -  65%
Frais d'hébergement, faris de transport  -  65%

Cure thermale avec hospitalisation

 -  80%

 

 

Comme abordé dans le paragraphe ci-dessus, ces dépenses sont assurées par le tiers-payant : cela signifie que l'assurance maladie règle directement les spécialistes de santé pour la part prise en charge. 
Le tiers payant s’applique principalement dans les cas suivants :

  • Les frais d'une hospitalisation dans un établissement de soins public ou privé conventionné;
  • Les frais d'un transport réalisé par une entreprise conventionnée;
  • Les consultations à l'hôpital, dans un dispensaire ou un centre de santé;
  • Les honoraires médicaux pour des actes d'un montant supérieur à 91 euros;
  • Les actes pratiqués dans le cadre d'un dépistage organisé (dépistage du cancer du sein, par exemple);
  • Les gros appareillages;
  • Les frais de médicament en pharmacie. 

Les frais engagés lors de certaines situations particulières peuvent permettre de bénéficier du tiers payant : 

  • Accident du travail ou une maladie professionnelle ;
  • Prise en charge au titre de la Couverture maladie universelle complémentaire, Aide Médicale d'Etat, aide à l'acquisition d'une complémentaire santé.

L’ensemble des mutuelles santé ou complémentaires santé proposent également la formule du tiers payant pour la partie des frais qu’elles prennent en charge.

 

En complétant le formulaire sur notre comparateur €comutuelles.com, il est alors possible et utile de à comparer les mutuelles santé pour savoir celles qui pratiquent le tiers payant,

en remplissant le formulaire sur notre site ecomutuelles.com.

 

Les mutuelles santé qui appliquent le tiers payant:

 

  April

  Alptis

  Solly Azar

  Assor

  Néoliane

  Smam

 

 

 A consulter également:

 

 Mutuelle & tiers payant

 Le parcours de santé

Mutuelle dentaire
Mutuelle optique
SMAM
April
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