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Contrat responsable

Après des mois d’attente, le décret définissant le nouveau cahier des charges des contrats responsables est paru le 19 novembre 2014 au "Journal officiel". Outre un renforcement des règles de ces contrats, il prévoit la prise en charge sans limitation de durée du forfait journalier à l’hôpital. Il encadre également la prise en charge des dépassements d’honoraires et celle de l’optique au-delà du ticket modérateur, toutes deux étant optionnelles.

Quelle prise en charge pour ces contrats responsables nouvelle génération ? Ceux-ci devront "obligatoirement couvrir l’intégralité de la participation de l’assuré sur les tarifs de prise en charge par l’assurance maladie obligatoire pour l’ensemble des dépenses de santé, sauf pour les frais de cure thermale et les médicaments dont le service médical rendu a été classé faible ou modéré, ainsi que pour l’homéopathie", indique le décret.

 

Les soins dentaires oubliés


Pour l’ensemble des contrats, la circulaire clarifie les mécanismes d’encadrement des remboursements en optique et des dépassements d’honoraires de certains médecins introduits par budget de la Sécu pour 2014 puis le décret du 18 novembre 2014. Un système de planchers et de plafonds de prise en charge par les organismes complémentaires est la véritable innovation de cette réforme. Avec celle-ci, le gouvernement a fait le pari de réguler les tarifs de l’optique et les tarifs des médecins libéraux, spécialistes en particulier. En revanche, aucune contrainte n’a été introduite pour les soins dentaires prothétiques, qui sont pourtant l'une des causes principales de renoncement aux soins.


Les lunettes rationnées


En optique, si les garanties prévoient une prise en charge au-delà du ticket modérateur, elles doivent respecter les six combinaisons de planchers (de 50 € à 200 €) et de plafonds (de 470 € à 850 €), prévues selon les corrections et ne rembourser, sauf cas particulier, qu’un équipement tous les deux ans. En revanche, cette limitation bisannuelle ne s’applique pas si les garanties sont limitées au ticket modérateur (au maximum quelques dizaines d'euros selon les âges et corrections).


Du nouveau sur le forfait journalier hospitalier...


Pour la prise en charge de la participation de l’assuré au forfait journalier hospitalier de 18 €, le décret prévoyait une prise en charge intégrale. La circulaire vient stipuler que «cette obligation concerne uniquement le forfait journalier facturé par les établissements de santé et non pas celui facturé par les établissements médico-sociaux comme les maisons d’accueil spécialisées (MAS) ou les établissements d’hébergement pour personnes dépendantes (EHPAD)».


Cette précision n’est pas neutre. Les MAS, par exemple, reçoivent des personnes souffrant d’un handicap intellectuel, moteur ou somatique. Or des professionnels de la  complémentaires santé ont alerté sur les coûts d’une prise en charge illimitée sur ce type de séjours, qui sont les plus longs.


...et sur les dépassements d'honoraires


Au chapitre de la prise en charge des dépassements d’honoraires, la circulaire énonce clairement ce qui n’apparaissait pas de manière limpide à la lecture du décret, à savoir qu’il n’y aura pas de plafond de remboursement pour les médecins qui respectent le contrat d’accès aux soins (CAS, le dispositif issu de l’avenant N°8 à la convention médicale destiné à réguler les dépassements d’honoraires des médecins libéraux).


Elle apporte aussi un point nouveau pour les médecins qui n’adhèrent pas au CAS, en indiquant que «le contrat peut prévoir que seuls les dépassements d’honoraires facturés au titre de certains actes techniques et cliniques font l’objet d’une prise en charge». Les organismes complémentaires pourraient donc faire des choix en tenant compte du fait que les dépassements sont plus importants sur les actes cliniques.


Une option n'est pas une surcomplémentaire


Enfin, un autre point de la circulaire retiendra l’attention des professionnels de la complémentaire santé. Tout d’abord, le texte établit une distinction claire entre «garanties optionnelles» et assurance «surcomplémentaire». La différence n’est pas que sémantique : un contrat avec des options est un contrat unique, et le respect des critères des contrats responsables doit être regardé pour la base et les options, tandis que le contrat surcomplémentaire est considéré en tant que tel. Enfin, un tableau récapitulant les caractéristiques des contrats «socle» et «surcomplémentaire» devrait en principe lever les ambiguïtés.

 

 

Concrêtement :

  • Ticket modérateur : prise en charge intégrale sauf pour les frais de cure thermale et les médicaments dont le service médical rendu a été classé faible ou modéré, ainsi que pour l’homéopathie.
  • Forfait journalier hospitalier : prise en charge intégrale sans limitation de durée.
  • Pour les contrats remboursant les dépassements tarifaires des médecins n’ayant pas adhéré au contrat d’accès aux soins (CAS) il convient de respecter une double limite
    • 125% du tarif de responsabilité pour les soins délivrés en 2015 et 2016 puis 100% pour les soins délivrés à compter de 2017.
    • Le montant de prise en charge des dépassements d’honoraire pour les non signataires du CAS doit être minoré de 20% par rapport à la prise en charge des adhérents aux CAS.
  • Les contrats couvrant les frais engagés par l’assuré en sus des tarifs de responsabilité pour l’optique médicale devront respecter des minimas et des maximas en fonction du niveau de correction (6 niveaux de corrections retenus) … par période de 2 ans ramenée à 1 an pour les mineurs ou en cas d’évolution de la vue.
  • La prise en charge des montures est limitée à 150 €.
April
néoliane